近日，山東省政府辦公廳印發(fā)《山東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》，將于年底前實(shí)現(xiàn)兩大險(xiǎn)種合并實(shí)施。
圖源：山東省人民政府
兩險(xiǎn)合并，是否意味著“五險(xiǎn)”變“四險(xiǎn)”？
一起來看看專家如何解讀
山東省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，合并實(shí)施并非取消生育保險(xiǎn)，而是和職工醫(yī)保統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，繳費(fèi)比例也是按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和，確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，不會增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，參保人待遇不變。“隨著二孩政策的放開，生育保險(xiǎn)基金面臨不小壓力，合并實(shí)施最核心變化就是打通了兩大險(xiǎn)種基金‘池子’，基金合并運(yùn)行，統(tǒng)籌層次一致，提高基金共濟(jì)能力和保障能力。”
按照《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。參保職工享受生育保險(xiǎn)待遇，包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。由于職工醫(yī)保參保人直接參加生育保險(xiǎn)，不僅沒有增加小微企業(yè)參加生育保險(xiǎn)的難度，相反會讓手續(xù)更加簡化，有助于提升參保覆蓋面，提高管理服務(wù)能力。
個(gè)人待遇不變，享受待遇條件則發(fā)生了變化，變得更加科學(xué)合理，這也是新規(guī)的一大亮點(diǎn)。過去規(guī)定職工生育保險(xiǎn)待遇享受條件為連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月，但現(xiàn)實(shí)中會有一些情況，比如職工工作不滿一年生育、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移等，都會影響職工享受生育保險(xiǎn)待遇。
新規(guī)明確，用人單位按國家、省相關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇執(zhí)行各地醫(yī)療費(fèi)用免責(zé)期政策。連續(xù)足額繳費(fèi)不滿1年的，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用滿1年后，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)支職工生育津貼。
新規(guī)實(shí)施后，生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式也將進(jìn)一步完善。生育醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。
根據(jù)《方案》，2019年12月中旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要完成相關(guān)信息系統(tǒng)調(diào)整，確保2019年年底前兩項(xiàng)保險(xiǎn)順利合并實(shí)施。我省要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，推動經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。
以下是方案全文
山東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)
和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號），做好我省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，各統(tǒng)籌地區(qū)于2019年12月底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本。
二、重點(diǎn)任務(wù)
全面推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變，確保制度可持續(xù)。
（一）明確參保范圍。
本次兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并是指參加我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系、生育保險(xiǎn)關(guān)系不在同一統(tǒng)籌地區(qū)的，合并實(shí)施時(shí)，原則上生育保險(xiǎn)隨醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)。
（二）明確繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)。
按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例。原兩項(xiàng)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)不一致的，統(tǒng)一按醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)核定新的繳費(fèi)基數(shù)。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡原則，建立費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制。
兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一征繳，基金合并運(yùn)行，統(tǒng)籌層次一致。生育保險(xiǎn)基金收入不再單列，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。
（三）保障生育保險(xiǎn)待遇。
職工享受生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)符合計(jì)劃生育政策要求，按照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼支付，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。
職工生育津貼按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》《山東省女職工勞動保護(hù)辦法》和《山東省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。增加的產(chǎn)假、護(hù)理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。生育津貼和工資不重復(fù)享受。
參加生育保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育，未享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇的，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的職工生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。
（四）規(guī)范享受待遇條件。
用人單位按國家、省相關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇執(zhí)行各地醫(yī)療費(fèi)用免責(zé)期政策。連續(xù)足額繳費(fèi)不滿1年的，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用滿1年后，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)支職工生育津貼。
（五）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。
統(tǒng)一兩項(xiàng)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和指標(biāo)，充分利用協(xié)議管理，推進(jìn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
（六）完善生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式。
生育醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。
（七）提升經(jīng)辦服務(wù)水平。
兩項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，推動經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，將生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺，尚不具備條件的可暫時(shí)保留。
（八）增強(qiáng)制度保障能力。
各統(tǒng)籌地區(qū)按照“盡力而為、量力而行”的原則，從各地人口形勢和基金實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)和生育保險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)，健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保障基金安全運(yùn)行。
三、保障措施
（一）建立工作機(jī)制。
2019年11月上旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要建立由醫(yī)保、財(cái)政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門參與的兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作推進(jìn)機(jī)制，負(fù)責(zé)研究解決兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，共同推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。
（二）制定實(shí)施辦法。
2019年11月下旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家和省確定的主要目標(biāo)任務(wù)、政策措施等要求，結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，制定兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法，并報(bào)省醫(yī)保局備案。
（三）制定操作規(guī)程。
2019年12月上旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要制定經(jīng)辦操作規(guī)程，確保新舊制度順暢銜接、保障參保人生育保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額給付；推進(jìn)生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
（四）調(diào)整信息系統(tǒng)。
2019年12月中旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要完成相關(guān)信息系統(tǒng)調(diào)整，確保2019年年底前兩項(xiàng)保險(xiǎn)順利合并實(shí)施。
省醫(yī)保局要加大調(diào)度力度，各有關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，為推動兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會氛圍。
（消息來源：山東省人民政府）
