社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

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■“基本醫(yī)療保險”主要保障參保人的基本醫(yī)療需求，年最高支付限額職工達(dá)到 20萬元、居民達(dá)到18萬元；

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■ “大病醫(yī)療保險”主要解決參保人范圍內(nèi)費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)過重問題，年最高支付限額60萬元；

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■ “補(bǔ)充醫(yī)療保險”主要解決參保人范圍外費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)過重問題，大額保障年最高支付20萬元，特藥特材暫未設(shè)最高支付限額。

提示：三項醫(yī)保待遇合計，職工醫(yī)保年最高保障額度達(dá)到100萬元以上，居民醫(yī)保達(dá)到98萬元以上。

（一）基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)，也就是參保人在醫(yī)保前個人需要承擔(dān)的部分，體現(xiàn)了社會保險統(tǒng)籌共濟(jì)、多方共擔(dān)的原則。一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別是200元、500元、800元，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

為減輕參保人的負(fù)擔(dān)，尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人一個年度內(nèi)和住院負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。考慮到個別患者病情較重，需要多次住院，政策規(guī)定，在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。以三級醫(yī)院住院為例，在一個年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降為50%即400元，第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付，基本醫(yī)療保險封頂線（住院+門診大?。┞毠めt(yī)保為20萬元，居民醫(yī)保為18萬元。

職工住院待遇

注：表格中的報銷比例為醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷比例。

【案例】退休職工張大爺，2016年因病在市立醫(yī)院住院治療，為本年度第一次住院。住院期間花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)總額為62000元，可以納入醫(yī)保報銷的醫(yī)療費(fèi)是50000元，那么他報銷金額的具體計算方法是：

50000元-800元（起付標(biāo)準(zhǔn)）=49200元

剩下的這49200元，應(yīng)當(dāng)按分檔累加計算的方法予以報銷。 49200元分為兩檔，第一檔是40000元報銷93%，即37200元；第二檔是剩下的9200元報銷97%，即8924元。這樣，張大爺本次住院一共可以報銷37200元+8924元=46124元。

居民住院待遇

70%80%85%55%75%85%80%85%90%

注：表格中的報銷比例為醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷比例。

【案例】小李為青島某大學(xué)學(xué)生，2016年因病在市立醫(yī)院住院治療，為本年度第一次住院。住院期間花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)總額為7200元，可納入醫(yī)保報銷的醫(yī)療費(fèi)是6000元，那么他報銷金額的具體計算方法是：

6000元-800元（起付標(biāo)準(zhǔn)）=5200元。三級醫(yī)院報銷比例為80%，即小李本次住院可報銷5200×80%=4160元。如果小李選擇的不是三級醫(yī)院，而是一級或二級醫(yī)院，由于起付標(biāo)準(zhǔn)低、報銷比例高等，報銷的錢數(shù)還會多一些。青島晚報/掌上青島/青網(wǎng) 記者 梁超

范圍內(nèi)與范圍外“雙保險” 切實(shí)減輕重大疾病患者負(fù)擔(dān) （二）大病醫(yī)療保險

大病醫(yī)療保險的功能定位是基本醫(yī)保的拓展與延伸，重點(diǎn)解決參保人醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)過重的問題。

大病保險待遇有兩個部分：超限補(bǔ)助與大額補(bǔ)助。

1.超限補(bǔ)助。超出基本醫(yī)保最高支付限額（職工醫(yī)保為20萬元，居民醫(yī)保為18萬元）以上的醫(yī)療費(fèi)，職工補(bǔ)助 90%；居民一檔二檔補(bǔ)助80%，少年兒童、大學(xué)生補(bǔ)助85%。一個年度內(nèi)最高補(bǔ)助40萬元。

2.大額補(bǔ)助。納入大額補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用：符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

【案例】某單位的在職職工小王不幸得了白血病，在青大附院進(jìn)行治療，花費(fèi)巨大。2016年第一次住院花費(fèi)高達(dá)360000元，其中納入醫(yī)保報銷的有300000元，剩余的60000元有20000元屬于個人按照自負(fù)比例（乙類藥品以及部分醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，40000元屬于三個目錄外全額自費(fèi)。那么他報銷金額的具體計算方法是：

300000元-800元 （起付標(biāo)準(zhǔn)）=299200元

剩下的299200元，先由基本醫(yī)療保險按分檔累加計算的方法予以報銷：第一檔40000元報銷86%，即34400元；第二檔40000元以上報銷95%，由于基本醫(yī)療保險封頂線是200000，即40000元以上部分能報銷200000-34400=165600元。由此算出基本醫(yī)療保險二檔納入醫(yī)保報銷的金額為165600/95%=174315.8元。納入基本醫(yī)療保險的報銷金額共40000元+174315.8元=214315.8元，共報銷200000元。

299200元減去納入基本醫(yī)療保險的報銷金額214315.8元進(jìn)入超限補(bǔ)助 （計84884.2元）。超限補(bǔ)助報銷比例為90%，即84884.2元×90%=76395.8元。在小王的費(fèi)用中，可以納入大額補(bǔ)助的費(fèi)用有：起付標(biāo)準(zhǔn)800元；基本醫(yī)療保險第一檔按自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)40000元×（1-86%）=5600元；基本醫(yī)療保險第二檔按自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi) 174315.8元×（1-95%）=8715.8元；超限補(bǔ)助按自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)84884.2元×（1-90%）=8488.4元；個人按照自負(fù)比例（乙類藥品以及部分醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用20000元。納入大額補(bǔ)助的共計：800元+5600元+8715.8元+8488.4元+20000元=43604.2元。大額補(bǔ)助的起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元，那么小王大額補(bǔ)助可以報銷的醫(yī)療費(fèi)為：（43604.2元-15000元）×75%=21453.2元。

通過以上計算，小王可以報銷的醫(yī)療費(fèi)用總計為：基本醫(yī)療保險報銷額（200000元）+超限補(bǔ)助 （76395.8元）+大額補(bǔ)助（21453.2元）=297849元。

大病醫(yī)療保險

80%

85%1800065%60%70%

備注：“特病”是指尿毒癥透析、器官移植抗排異。表格中的報銷比例為醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比例。

入出院醫(yī)保報銷流程圖

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險  

為切實(shí)解決重特大疾病患者長期以來的實(shí)際保障需求，2017年1月1日起，青島市在全國率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，形成基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險相互銜接、互為補(bǔ)充的多層次保障體系，將參保人罹患重特大疾病發(fā)生的基本醫(yī)保目錄之外、治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的部分藥品和耗材納入補(bǔ)充醫(yī)保支付范圍，進(jìn)一步減輕參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧的社會問題。

參保人根據(jù)臨床需要使用特殊藥品耗材及精準(zhǔn)診療目錄發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報銷80%。另外還有大額保障政策，統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費(fèi)，年度累計超過5萬元以上的部分報銷70%（撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額保障起付標(biāo)準(zhǔn)），一個年度內(nèi)大額保障最高支付20萬元。

參保人心聲  

青島西海岸新區(qū)退休職工薛女士是全民補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的首批受益者。今年78歲的薛女士于2016年4月查體時查出罹患骨髓增生異常綜合征，需要使用專門治療骨髓增生異常綜合征的特效藥物地西他濱，當(dāng)時薛女士使用這種藥物一個月得花費(fèi)1萬多元，全家人因此背上了沉重的負(fù)擔(dān)，薛女士的女兒張女士說“真是太貴，都治不起了。”正在全家人為籌措醫(yī)藥費(fèi)犯愁的時候，青島全民補(bǔ)充醫(yī)療保險制度于2017年1月1日啟動實(shí)施，薛女士使用的“救命藥”地西他濱納入了保障范圍，“這個好政策真是一下子把人給救了。”女兒張女士說。享受政策后，薛女士每月使用特藥地西他濱花費(fèi)只需要1000多元，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)80%。使用藥物后薛女士如今身體狀態(tài)非常好，已經(jīng)可以自己做飯，正常生活。張女士感慨地說：“太感謝青島的好政策，你們救的不僅僅是一個老人，而是一個家庭啊。 ”

政策內(nèi)存    

參保人在享受社會醫(yī)療保險待遇時，社?？ㄊ潜夭豢缮俚模绫？ǔ邆淅U費(fèi)和待遇領(lǐng)取功能、電子憑證功能、信息記錄功能等外，還具有就醫(yī)結(jié)算功能，可通過社保卡進(jìn)行醫(yī)保、工傷、生育等醫(yī)療費(fèi)即時結(jié)算,支持掛號、診療、住院、購藥等就醫(yī)過程的信息服務(wù),實(shí)現(xiàn)就醫(yī)“一卡通”。目前,在全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可用社?？ㄗ鳛獒t(yī)院就診卡來使用,享受掛號、診療、付費(fèi)、取藥一條龍服務(wù)。醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)持卡“診間付費(fèi)”。符合民政救助條件的,在出院時可進(jìn)行“一站式”結(jié)算,結(jié)算時只需支付自負(fù)部分的醫(yī)藥費(fèi)用。根據(jù)國家規(guī)定,社?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的唯一憑證,沒有社保卡將不能進(jìn)行異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算。

提醒：發(fā)生的住院報銷，患者可第一時間聯(lián)系所在醫(yī)院的醫(yī)保辦，詳細(xì)了解相關(guān)報銷事宜，避免來回跑腿。