關(guān)注1
什么是醫(yī)保門診大病
醫(yī)保門診大病，主要保障無需住院但門診費用高昂的重大慢性疾病。我市的醫(yī)保門診大病政策實行按病種組合管理，目前共有56個病種組合納入保障范圍。每一個病種組合都有一個規(guī)范的資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。參保人申請時，應(yīng)當(dāng)提供資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中要求的相關(guān)病歷資料。資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)立了必要條件與參考條件，將病史、臨床表現(xiàn)及住院確診三者以及特征性檢查檢驗結(jié)果均作為必要條件，將病種其他臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)因素作為參考條件。
需要特別說明的是，門診大病56個病種不是臨床診斷中56種疾病概念，而是根據(jù)疾病特點以及醫(yī)療保險保障、管理的需要，對臨床診斷中的不同疾病予以組合而形成的56個病種組。例如：高血壓疾病患者到一定的病程或年齡，會發(fā)生合并心臟、腦血管方面的疾病，對應(yīng)的門診大病病種為“高血壓合并心、腦、腎等并發(fā)癥”一個病種；肺、胃、腸、肝以及其他器官等各個部位的惡性腫瘤，對應(yīng)“惡性腫瘤”一個門診大病病種。
關(guān)注2
醫(yī)保門診大病怎么辦理
門診大病資格的核準(zhǔn)，實行“參保地屬地化”與“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)屬地化”相結(jié)合的管理原則。
目前，有多條途徑受理參保人的門診大病待遇資格申請：
門診大病待遇資格審批流程
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理
門診大病定點在醫(yī)院
市南、市北、李滄
→
市社保局醫(yī)保經(jīng)辦窗口
其他區(qū)市
→
參保地所在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦窗口
門診大病定點在社區(qū)
關(guān)注3
醫(yī)保門診大病怎么報銷
參保人一個年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按照右表比例支付：
其中，享受獨生子女待遇的少年兒童，支付比例提高5個百分點；成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費，支付比例提高10個百分點;超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予支付。對于尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、白血病、精神病、結(jié)核病等重癥門診大病患者，報銷政策更加優(yōu)惠。
關(guān)注4
如何選擇和變更定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
一、門診大病患者如何選擇定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)？
門診大病患者可根據(jù)本人申報病種的診治需要和病情輕重，本著就近方便的原則，自主選擇一所定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。其中：（1）精神疾病患者需定點精神?？漆t(yī)院；
慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定點具有肝炎治療資質(zhì)的傳染病醫(yī)院或有傳染病房的醫(yī)院；肺結(jié)核病患者需在市胸科醫(yī)院、市中心醫(yī)院、各區(qū)（市）結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)選擇一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （2）參加職工、居民社會醫(yī)療保險的患者，辦理無限額門診大病病種，需選擇一所具有治療資質(zhì)的定點醫(yī)院（只能選擇醫(yī)院，不能選擇社區(qū)）作為其門診大病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；辦理有限額門診大病病種（慢性乙型病毒肝炎除外），可自主選擇一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)或醫(yī)院））作為其門診大病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（3）門診大病患者因治療需要使用納入定點特供藥店管理的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)藥品，可另外選擇一所特供藥店作為其定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
二、門診大病患者如何變更定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)？
（1）門診大病患者一個年度內(nèi)只能變更一次定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。變更前需先與原定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用→填寫《青島市社會醫(yī)療保險門診大病定點變更申請表》→辦理遷出手續(xù)→到擬轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理遷入手續(xù)。辦理遷入、遷出手續(xù)在一個年度內(nèi)有效。 （2）門診大病患者因病種變化，原定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無法提供治療確需變更定點的，與原定點機(jī)構(gòu)結(jié)算費用后，個人提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后給予變更。
關(guān)注5
便民服務(wù)新舉措——門診大病網(wǎng)上預(yù)受理
門診大病網(wǎng)上預(yù)受理，即參保人或定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過手機(jī)APP在線提交門診大病申請材料，隨時查詢辦理進(jìn)度和結(jié)果。門診大病網(wǎng)上預(yù)受理通過后，參保人或定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶申請材料，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口驗證后即可辦結(jié)，明顯縮短了辦理時限，提高了辦理效率，有效避免了參保人因政策不熟、材料不齊而造成的往返奔波。 （56個門診大病病種及統(tǒng)籌支付限額轉(zhuǎn)14版）
（二）定點醫(yī)院受理
1.受理范圍：參保人初次申辦門診大病的患者，且申辦病種為惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結(jié)核病等12個門診大病病種的，可以到符合規(guī)定的定點醫(yī)院即時辦理。
2.受理醫(yī)院：市內(nèi)三區(qū)可以即時辦理上述門診大病病種的定點醫(yī)院有10所，名單如下：
①青島大學(xué)附屬醫(yī)院；②青島市市立醫(yī)院；③青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)；④中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)第四零一醫(yī)院；⑤青島市中心醫(yī)院；⑥青島市第八人民醫(yī)院；⑦青島市第五人民醫(yī)院；⑧青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心；⑨青島市胸科醫(yī)院；⑩山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）。
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這 10所定點醫(yī)院只能受理選擇本機(jī)構(gòu)作為門診大病定點的申請。
提示：審批時限初次辦理為10個工作日，增加病種為7個工作日。青島晚報/掌上青島/青網(wǎng) 記者 梁超
