一位醫(yī)學(xué)生為我畫自己工作過的人流室，三個房間連成一串，等候室、手術(shù)室和休息室，等候室狹長，進門處一張登記桌，手術(shù)室里有兩張手術(shù)臺。

“那是個，嗯，你進去一次就不想進去第二次的地方?”

“慘白慘白嗎?”

“也不是，地面灰灰的，老式醫(yī)院那種花崗巖一樣的，冷冰冰卻沒有其他手術(shù)室那種無菌的感覺……還有一點，因為構(gòu)造的原因，等候室的人可以望見護士從手術(shù)室里出來處理吸出的胚胎，我都不能想象那些(等候手術(shù)的)人心里會怎么想。”

那是一個二線城市的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，日人流手術(shù)量淡季大約在7、8 臺，旺季會有10 臺以上。所謂旺季，通常會出現(xiàn)在五一、國慶等小長假之后。

中午12 點半，上海一家三甲醫(yī)院的計劃生育門診，醫(yī)生仍在當班。因為大部分預(yù)判中午沒有門診，診室外排隊的人并不多，醫(yī)生面前的就診者卻也是一個接一個，絡(luò)繹不絕，還時不時有人從打開的門洞里探頭進來，這里是沒有隱私的。

就在那個中午，我碰見一個留著日本動漫書里齊劉海和前短后長發(fā)式的小姑娘正怯怯地向醫(yī)生描述“病情”：“嗯……我，懷孕了。”

姑娘臉往羊羔絨衣領(lǐng)里又縮了縮，病歷上的年齡欄寫著18。

醫(yī)生嘆口氣，跟她確認：“不想要的，考慮清楚了?”

姑娘拼命點頭……

醫(yī)生告訴我，“這種支支吾吾的，其實不多，畢竟，想清楚了才會過來。”

計劃生育門診在中國有特殊含義，就診者可以粗略分為兩類，45 歲以下的來人流，45 歲以上的前來取環(huán)。前者的人群又主要分兩類，胚胎沒有存活需要清宮的，胚胎活得很好卻不適合降生的。

那是個周二，上海這家三甲醫(yī)院的無痛人流手術(shù)已經(jīng)約到了下周一。

千萬臺手術(shù)背后

中國一年近千萬的人流手術(shù)量辣了很多人的眼睛，同樣也引起了更多的吐槽，譬如就診者的低齡化，以及，重復(fù)人流。

有產(chǎn)科醫(yī)生留言，“有次夜班有個G12P1 的，早上交班大家都笑我沒睡醒”——所謂G 和P 是婦科的術(shù)語，G 是gravidity，即妊娠，P 是parity，生育，G12P1 即懷孕12 次，生育一次。

還有一位產(chǎn)科醫(yī)生說，看過一個17 歲的G7P0 的姑娘——懷孕7 次，流產(chǎn)7 次。

中國的人流手術(shù)在1995年達到高峰之后，略有下降。此后，因政策原因的人流變得越來越少，取而代之的是，因個人原因走上人流手術(shù)臺的女性越來越多。

在最新出版的醫(yī)學(xué)年鑒上，2014 年和2015 年的人流手術(shù)數(shù)目均為900 多萬。而根據(jù)WHO 的數(shù)據(jù)，2010-2014 年全球的流產(chǎn)手術(shù)大約在年5600 萬臺左右，也就是說，中國的流產(chǎn)手術(shù)量占據(jù)了世界手術(shù)量的六分之一。

在那間幾乎需要提前一周預(yù)約的上海三甲醫(yī)院，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員透露：醫(yī)院近五年的人工流產(chǎn)數(shù)目，并沒有明顯攀升，然而，幾個重要的指標看下來，現(xiàn)狀仍是堪憂。

中國的人流手術(shù)幾個重要的特征包括：人群的低齡化和高比例的重復(fù)人流手術(shù)。

在專注于未婚青少年生殖健康服務(wù)的國際組織瑪麗斯特普的南京中心，護士長梁麗向我講她們遇見的最小的就診者：

大概有16 歲，初中，小男孩陪著小女孩，過完春節(jié)帶著壓歲錢過來做人流，還有十六七歲，媽媽陪著過來的……

她還講到了一個讓她至今費解的姑娘——二十二三歲，打扮時尚，兩年內(nèi)到他們診所進行了四次人流手術(shù)。

“第一次手術(shù)后，我們就做了避孕科普，手術(shù)后兩個月左右，她又來了，我們就告訴她，你這樣會影響到以后，當你想要孩子的時候，會不太容易懷一個健康的寶寶。但過了不多久，她又來了，每次來她都會說：你們不是說我懷不上，看我又懷上了，我又來了……”

這位護士長年過四十，笑起來眼睛彎彎，很有親和力。她有個上中學(xué)的兒子，講這個故事時她卻滿臉困惑，她實在不能理解——“我們不是說一定懷不上，懷是能懷上，但孩子能不能在你的子宮里待得住，你能不能生下一個很健康的寶寶，這個就很難說了。”

芬蘭曾收集了1996-2008 年登記在冊的30 多萬例初產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有人工流產(chǎn)史者發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡和極度早產(chǎn)(小于28 周)的風險高，且極度早產(chǎn)發(fā)生風險與人工流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)，次數(shù)越多，孩子極度早產(chǎn)的幾率越高。

關(guān)于流產(chǎn)的數(shù)據(jù)一向含混不清，官方?jīng)]有發(fā)表過已婚與未婚的比例、年齡構(gòu)成比、重復(fù)流產(chǎn)率等數(shù)據(jù)。國家人口計生委科學(xué)技術(shù)研究所的研究員吳尚純與同事基于文獻匯總發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)婦女年齡的年輕化趨勢明顯：

人流手術(shù)中，25 歲以下女性所占比例為47.5%，這些女性中，從未生育過的人所占的比例為49.7%;

55.9% 的女性不是第一次經(jīng)歷人流手術(shù);

45% 的重復(fù)流產(chǎn)時間間隔僅為0.5-1.5 年;

13.5% 的人經(jīng)歷過的流產(chǎn)數(shù)目超過3 次。

從來沒有微創(chuàng)人流

當我們想在醫(yī)生們的數(shù)據(jù)庫中尋找一個擅長人工流產(chǎn)的醫(yī)生時，卻發(fā)現(xiàn)了一個難題，并沒有醫(yī)生會把人流手術(shù)寫在自己的“擅長”中。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院計劃生育科的主任醫(yī)師姚曉英簡單解釋了這種現(xiàn)象的成因：“是個小手術(shù)，體現(xiàn)不出診療水平”。姚曉英2001 年就進了計劃生育科，在她的簡介中，只是很隱晦地提到“計劃生育相關(guān)手術(shù)”。

而那些意外懷孕的女孩們又是如何選擇人流手術(shù)醫(yī)院的?

一位陪伴閨蜜去做人流的姑娘選了“驗孕棒里醫(yī)療卡上的醫(yī)院”——在驗孕棒里塞張醫(yī)療卡，是部分私人人流診所打擦邊球的違規(guī)推廣形式之一。

那醫(yī)院離住處不遠，下午去掛號，晚上手術(shù)，晚上八點半就結(jié)束了。一位1991 年出生的女孩則選擇了隔壁縣的小診所，“那是2009 年，我高考后的那個暑假。我們那兒是小地方，附近肯定不行，便去了隔壁縣的一個小診所，優(yōu)點是便宜，那時候并沒有資本去挑選是否合適，靠不靠譜，對我來說，唯一能做的只是在經(jīng)濟承受范圍內(nèi)完成這個手術(shù)而已。”

一位人流過兩次的90 后姑娘告訴我，2013 年，她第一次意外懷孕去當?shù)氐墓⑨t(yī)院，態(tài)度冷冰冰，但放心且便宜，花了一千多;2015 年冬天，第二次意外懷孕，又想去公立，結(jié)果排隊時間太長，妊娠反應(yīng)特別難受，便去了一家很貴的私立診所，態(tài)度很好，人流后她被診斷為宮頸糜爛(一個已經(jīng)不存在于醫(yī)學(xué)教科書上、被認為是過度治療的生理現(xiàn)象)，多做了一個LEEP 刀，總共花了四千多。

人流的過程——擴宮、吸引、刮宮，醫(yī)生們最怕的，一是子宮穿孔，二是人流不全，尤其是前者，因為后者可能需要再次刮宮，而前者可能會直接危及生命。

人流室的入口，姚曉英給我看了銀光閃閃的各種型號的擴宮棒，用來連接負壓吸引的吸管，以及帶著鋒利圈圈的刮勺。

她說，“不靠譜的廣告中所謂的微創(chuàng)人流是沒有的，必須要把‘東西’吸出來，如果吸不出來，就會出現(xiàn)出血時間長、殘留機會大的問題。”

而在瑪麗斯特普，醫(yī)生會接受倫敦總部的培訓(xùn)來操作手動負壓吸引器(MVA)進行人流手術(shù)，這是國際上認為較為安全的一種人流手術(shù)，以至于，很多網(wǎng)絡(luò)廣告上各種私人診所以此為噱頭，聲稱自己提供“無痛安全保宮的瑪麗斯特普人流”。

“那不可能，他們提供的手術(shù)跟我們的標準操作肯定不一樣”，梁麗向我分析，“瑪麗斯特普人流只上局麻，沒有無痛，且按照操作規(guī)范，不刮宮，只要胚胎吸出，如果仍有蛻膜殘留，它們也會自己脫落，可能會有持續(xù)的點滴出血，但如果是高價的私人診所，為了顯得自己做得干凈，他們肯定會把內(nèi)膜刮得干干凈凈……”

在《只有醫(yī)生知道》中，協(xié)和醫(yī)院的張羽醫(yī)生描述了整個人流過程的痛：

人流在最開始的時候，通過負壓吸引胚胎和胎盤，往往不是很痛，接下來是全面搔刮宮腔，這種搔刮在接近尾聲，也就是靠近子宮肌層時，會引發(fā)一種從腰骶一直躥向心腦的劇痛，人流床上一直隱忍地咬著嘴唇的女人，這時候大多忍不住要叫嚷起來。

胚胎等妊娠物被清除后，子宮迅速收縮，醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)，原本順利進出子宮的吸管此刻被收縮的子宮牢牢嘬住。同時，刮匙搔刮子宮肌層，再經(jīng)過金屬器械傳遞到醫(yī)生手中的獨特感覺，稱為“肌聲”，類似指甲直接撓在粗糙墻面上的聲音和觸感。

宮縮、“叫聲”和“肌聲”是促使醫(yī)生及時收手的三大因素。但近年來的“無痛人流”，沒有了人流床上的“叫聲”，宮縮和“肌聲”在全身麻醉狀態(tài)下也不那么明顯了……

在姚曉英的醫(yī)院，有專門的護士負責人流后的電話隨訪。那是一項簡稱PAC 的流產(chǎn)后關(guān)愛項目，醫(yī)院會在人流后的6 個月內(nèi)定期電話與就診者溝通人流后的恢復(fù)情況、精神狀態(tài)，以及再次進行避孕宣教。然而這個電話打起來并不容易，患者的流失很嚴重，有些人登記的電話干脆就是假號碼，還有一些不肯接聽醫(yī)院的電話，“在一些平臺上，我們的隨訪號碼干脆被標記成了騷擾電話。”

目前的中國，因為人流手術(shù)而直接致死致殘的情況不算多，而人流術(shù)后并發(fā)癥卻并不少見。這些并發(fā)癥主要體現(xiàn)在影響生殖健康，尤其是削弱女性的生殖力，也就是說，一些女孩將會在“如夢如幻三分鐘，煩惱去無蹤”時，也渾然不覺地喪失了成為母親的能力。

在2015 年央視的一檔關(guān)于人工流產(chǎn)的節(jié)目中，鏡頭伸向了復(fù)興醫(yī)院的宮腔鏡中心，就在那里，女孩們因為發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)失去了做母親的能力而痛哭到幾近暈厥。

宮腔粘連是導(dǎo)致不孕的原因之一，“宮頸粘連，本身就是負壓吸宮術(shù)的并發(fā)癥，有宮頸宮腔粘連的人中大概有百分之八九十的都是做過人工流產(chǎn)的，”吳尚純解釋道。

人工流產(chǎn)的并發(fā)癥中，有各種以不孕為結(jié)局的病變——輸卵管阻塞、宮腔粘連……

作為一種病因，人工流產(chǎn)常常通過一條復(fù)雜的病因鏈導(dǎo)致一系列的生殖系統(tǒng)疾病，常見的，比如繼發(fā)不孕或者新生兒早產(chǎn)等等。又因為人流就診者回訪不易，我們很難得到國內(nèi)的人流次數(shù)與某種并發(fā)癥發(fā)病率的準確數(shù)據(jù)，甚至于，單就這些并發(fā)癥本身在中國的發(fā)生率有多少，是否有逐年增高的趨勢，我們也并不清楚。

“沒有，特別缺這方面的數(shù)據(jù)，”吳尚純說。

我們唯一能準確說出的，也許就如《中國計劃生育學(xué)雜志》上的一篇綜述所說的：“人工流產(chǎn)的次數(shù)越多，這些婦女所存在的與繼發(fā)不孕相關(guān)的情況越復(fù)雜，妊娠結(jié)局越不容樂觀。”

“不是我的吧，我并沒有射進去”

世界衛(wèi)生組織說：“有明顯的證據(jù)表明投資于避孕能挽救生命、促進兩性平等和提升經(jīng)濟發(fā)展。每投資一美元用于現(xiàn)代避孕以及高質(zhì)量孕產(chǎn)婦和新生兒保健，就會帶來約120 美元的回報。”

然而，在中國，至少，更多的宣傳經(jīng)費投給了人流而非避孕——遍地的人流廣告，避孕藥卻不能做廣告。原因很簡單，后者被認為是“有關(guān)性生活的產(chǎn)品”，嚴禁刊登。

計生門診的就診者們意外懷孕的原因?姚曉英答：“主要是性教育的缺失和僥幸心理。”

在知乎上，談到不帶套的原因，有女孩說，“破壞氣氛”;有男孩說，“激情來了唄”。幾個經(jīng)歷過人流手術(shù)的女孩告訴我，她們當時的避孕方法——安全期或外射。更有女孩告訴我，她懷孕后，男友的第一反應(yīng)是：“不是我的吧，我并沒有射進去。”

而事實上，即使使用避孕套，因為往往很難實現(xiàn)全程、有效的“完美”使用，與宮內(nèi)節(jié)育環(huán)和避孕藥比起來，其避孕效果也非常一般。

在美英，短效避孕藥在避孕方法中所占的比例分別為16% 和28%，而在中國，短效避孕藥在避孕方法中的比重大約只有2% 左右。

與短效避孕藥的不受待見相比，緊急避孕藥卻成了一枝獨秀。根據(jù)新康界的調(diào)研，在2015年的中國避孕藥市場，短效口服避孕藥的份額為26.1%，緊急避孕藥則為69.6%。

“她們像吃糖豆一樣吃著緊急避孕藥，幾乎天天吃”，這是一個青少年性教育平臺的工作人員向我描述的用戶們“奇怪的想法”之一。

緊急避孕藥的問題在哪里?吳尚純認為，“效果不如短效口服避孕藥。”

而邵海浩則認為這種大劑量的孕激素藥，“相當于傾倒性的壓制卵巢，經(jīng)常使用，可能會導(dǎo)致卵巢早衰。”

邵海浩是上海計劃生育科學(xué)研究所的教授級高工，藥物發(fā)展研究室緩釋藥實驗室主任，一個比女人還了解女性排卵機制的男科學(xué)家。他打著手勢向我和所里驚訝的女同事解釋避孕藥的起效過程：從人體的線性軸開始，少量的孕激素，輕微抑制排卵功能，抑制子宮內(nèi)膜生長，讓宮頸分泌物粘稠，精子不易通過，從而達到避孕的目的，卻幾乎不會給身體帶來什么傷害。捎帶手地，他還講到了避孕藥與子宮內(nèi)膜異位癥，也就是避孕藥緩解痛經(jīng)的原理。

邵海浩的主要研究集中在緩釋皮下埋植——利用緩釋技術(shù)使植入體內(nèi)的孕激素在被植入之后的3 - 5年間規(guī)律而均勻地釋放。

80 年代開始，邵海浩一直致力于皮埋技術(shù)的研發(fā)，將皮埋針的數(shù)目從六針降到了兩針，并努力降低使用者的點滴出血等不適反應(yīng)，然而，90 年代對皮埋導(dǎo)致點滴出血的印象已經(jīng)種下，目前的這項技術(shù)在中國缺乏政策上的支持。

求解

讓人工流產(chǎn)服務(wù)更不易獲取，比如，更多的證明文件和更少的供應(yīng)機構(gòu)，能否減低人流手術(shù)的量?

一個90 后的姑娘說，“如果人流強制要求監(jiān)護人陪同，那會很可怕的;”一位性教育NGO 工作的外國友人提醒我，在西方曾經(jīng)出現(xiàn)過自己用鐵絲墮胎的情況;而一位研究人員告訴我，“畢竟，目前中國不安全人流的比例極低……”

瑪麗斯特普南京中心的主任李瀾認為：減少人工流產(chǎn)需要的不僅僅是性教育，還有社會文化環(huán)境的營造。

在西方，60 年代避孕藥的出現(xiàn)成為女性獨立的一個標志，為之后的嬉皮士文化、搖滾和婦女解放運動做好了物質(zhì)基礎(chǔ)。而在中國，數(shù)位受訪者都提到了青春片中的墮胎，幾乎每一部青春電影中都少不了墮胎情節(jié)，這樣的情景設(shè)置讓墮胎而非避孕成為了與青春、叛逆關(guān)聯(lián)的因素。

李瀾提到她曾經(jīng)團隊中的一個志愿者女孩遭遇的意外懷孕，“她什么都懂，然而，事到臨頭，她沒有采取更可靠的避孕措施。”僅僅告訴青少年避孕的必要性是不夠的，更為重要的是提升青年人遇到這種情況時的應(yīng)對能力;同時能有更多的機構(gòu)為青年人提供可及的避孕咨詢與服務(wù)。

而在重復(fù)流產(chǎn)的案例中，醫(yī)院的宣教起到了很重要的作用。在一篇論文中，吳尚純表達了她對這件事情的建議：“應(yīng)加強開展多種形式人工流產(chǎn)相關(guān)研究，通過開展干預(yù)性研究，探索不同干預(yù)形式對提高常規(guī)避孕方法使用率、使用依從性及降低人工流產(chǎn)率作用，為實際工作積累經(jīng)驗，提供參考模式……”

這一片無奈與無助中，我卻時常想起梁麗給我講過的一個故事：有一天，兩個高二的學(xué)生到了她們診所，他們說自己特別想嘗試一下，于是先跑來咨詢。

“我沒有說讓他們嘗試或者不讓嘗試。只是告訴他們，性，如果你做好安全措施是不會懷孕的……后來，兩個人好像是嘗試了，但戴好套了，沒有懷孕，也沒有出現(xiàn)什么危害。再后來，倆人都考到了國外的大學(xué)。兩個孩子還特意從國外打電話回來感謝我們，感謝我們在他們有朦朦朧朧感覺的時候提供了那場性安全方面的咨詢。這改變了他們的人生。”